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住所　Address ※	-
電話番号　Tel ※
携帯電話　Mobile ※
E-mail ※
ご家族名①　Name of family member ※
続柄　Relationship ※
生年月日（西暦）Date of birth（YYYY/MM/DD） ※	年月日
職業・学校　Occupation ※
同居の場合チェック　Living together
趣味　Hobby ※
英語能力/多言語　English skill/Other language skill ※	英語能力について：A＝かなり話せる、B＝少し話せる、C＝カタコト程度、X＝全く話せない　　　　　　　その他、習得されている言語がありましたらご記載ください。
ご家族名②　Name of family member
続柄　Relationship
生年月日（西暦）Date of birth（YYYY/MM/DD）	年月日
職業・学校　Occupation
同居の場合チェック　Living together
趣味　Hobby
英語能力/多言語　English skill/Other language skill	英語能力について：A＝かなり話せる、B＝少し話せる、C＝カタコト程度、X＝全く話せない　　　　　　　その他、習得されている言語がありましたらご記載ください。
ご家族名③　Name of family member
続柄　Relationship
生年月日（西暦）Date of birth（YYYY/MM/DD）	年月日
職業・学校　Occupation
同居の場合チェック　Living together
趣味　Hobby
英語能力/多言語　English skill/Other language skill	英語能力について：A＝かなり話せる、B＝少し話せる、C＝カタコト程度、X＝全く話せない　　　　　　　その他、習得されている言語がありましたらご記載ください。
ご家族名④　Name of family member
続柄　Relationship
生年月日（西暦）Date of birth（YYYY/MM/DD）	年月日
職業・学校　Occupation
同居の場合チェック　Living together
趣味　Hobby
英語能力/多言語　English skill/Other language skill	英語能力について：A＝かなり話せる、B＝少し話せる、C＝カタコト程度、X＝全く話せない　　　　　　　その他、習得されている言語がありましたらご記載ください。
ご家族名⑤　Name of family member
続柄　Relationship
生年月日（西暦）Date of birth（YYYY/MM/DD）	年月日
職業・学校　Occupation
同居の場合チェック　Living together
趣味　Hobby
英語能力/多言語　English skill/Other language skill	英語能力について：A＝かなり話せる、B＝少し話せる、C＝カタコト程度、X＝全く話せない　　　　　　　その他、習得されている言語がありましたらご記載ください。
ご家族名　Name of family member
続柄　Relationship
生年月日（西暦）Date of birth（YYYY/MM/DD）	年月日
職業・学校　Occupation
同居の場合チェック　Living together
趣味　Hobby
英語能力/多言語　English skill/Other language skill	英語能力について：A＝かなり話せる、B＝少し話せる、C＝カタコト程度、X＝全く話せない　　　　　　　その他、習得されている言語がありましたらご記載ください。
ペット(種類・頭数） Pet
JDRACを何で知りましたか？当てはまるものにチェックを入れて下さい。How did you know JDRAC？ ※	公式ホームページ Official website SNS（Facebook、LINE公式アカウント、Instagram）知人より introduction from
紹介者 Name	知人よりを選択された場合、ご記入ください。Please fill out if you selected 'introduction from'.
1.ホストファミリーをご希望頂く動機、期待すること等 Why do you apply for a host family？ ※	例：子供の国際感覚を養うため、英語を教えてほしい、部屋が空いている、等
2.家族全体の雰囲気をお聞かせください。How is your family atmosphere? ※	例：いつも笑いが絶えない等、ご家族をご紹介ください。
3.滞在先となるお住まいについて当てはまるものにチェックをつけて下さい。 Style of house ※	一戸建て House マンション Apartment その他 Other
4.お近くの環境についてご記載ください。Please describe the environment where you live. ※	例：閑静な住宅街、商店街に近い、工業地区の一角など
5.ご家族の中で喫煙される方がいらっしゃいますか。当てはまるものにチェックをつけて下さい。 Does anyone of your family smoke? ※	いる（リビング等屋内での喫煙）Yes（Smoke inside the house）いる（ベランダ等屋外での喫煙）Yes（Smoke outside the house）いない No
6.受入れに関するご希望、条件に付いて当てはまるものにチェックを付けて下さい。 Preference of exchange student's gender/nationality Room that student will be given ※	性別　Gender 男性　Male 女性　Female どちらでも　No preference
6.受入れに関するご希望、条件に付いて当てはまるものにチェックを付けて下さい。 Preference of exchange student's gender/nationality Room that student will be given ※	国籍　Nationality第一希望　1st preference　その他希望があれば記入　2nd preference
6.受入れに関するご希望、条件に付いて当てはまるものにチェックを付けて下さい。 Preference of exchange student's gender/nationality Room that student will be given ※	部屋 Room 個室 Private room 相部屋 Shared room 同室者名 Shared with
7.受入れ可能な時期について入力とチェックをお願いいたします。(特にご都合の悪い時期などありましたら、併せてご記入願います。) From when and how long exchange student can be accepted. ※
8.ホストファミリーの経験はありますか？ある場合、いつ頃、期間など具体的にご記載下さい。 Have you ever hosted any foreign student? If you have, please write down the detail of experience. ※
9. 通学方法について How to get to school　（受入れ留学生が決定している場合のみご記入願います）	学校までの通学所要時間　Time taken to school
9. 通学方法について How to get to school　（受入れ留学生が決定している場合のみご記入願います）	自転車利用　Student needs to ride on a bicycle あり　Yes なし　No
9. 通学方法について How to get to school　（受入れ留学生が決定している場合のみご記入願います）	最寄り駅　Nearest station 分　min
10. バス利用の場合　When student needs to take a bus（受入れ留学生が決定している場合のみご記入願います）
10. バス利用の場合　When student needs to take a bus（受入れ留学生が決定している場合のみご記入願います）	分　min 約分　min

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Tel.080-3094-4194
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